問診表入力フォーム 千歳・恵庭・札幌|モデルハウス・新築・戸建て・土地【協栄ハウス】 > 問診表入力フォーム 問診表入力フォームΔ協栄ハウスの家にお住まいいただき誠にありがとうございます。【協栄クラブ アフターメンテナンス】にご加入のお客様でなにかお困りごとのある方は本フォームの中で当てはまる項目にチェックをつけて送信ください。お名前メールアドレスご住所問診内容すべての質問が必須です床鳴りが気になるところがある はい いいえ最近、ボイラーのエラーが頻繁に発生する はい いいえ換気フィルターの清掃を年2回以上行っている はい いいえ冬期間結露が気になる はい いいえ建具の開閉がスムーズではない はい いいえサッシ・網戸の開閉がスムーズではない はい いいえ水栓の水漏れがある はい いいえ排水などの異臭が気になる はい いいえトイレの流れが悪い はい いいえリフォームを考えている はい いいえローンの借り換えを考えている はい いいえその他なにか気になる点がございましたら、具体的に入力ください訪問点検は希望されますか? はい いいえ点検希望日第一希望日第一希望時間- 以下から選択してください -午前午後第二希望日第二希望時間- 以下から選択してください -午前午後第三希望日第三希望時間- 以下から選択してください -午前午後日中繋がりやすいお電話番号繋がりやすい曜日・時間 月 火 水 木 金 土 日繋がりやすい時間〜繋がりやすい時間上記電話番号はどなたのものですか? 本人 配偶者 その他同居の家族 会社 その他上記にご回答いただきましたら順次ご連絡いたします。個人情報保護方針についてはこちら 個人情報保護方針に同意します送信